Nr 5/mars-99

Antibiotikaval vid "gula stafylokocker" och MRSA

Terapiaspekter
Betalaktamer är av många skäl förstahandsval vid S. aureusinfektioner. På grund av resistensläget kan man i många länder tyvärr inte längre använda smalspektrigt bensylpenicillin. I Sverige är vi lyckligt lottade i detta avseende. Bensylpenicillin är därför det naturliga förstahandsvalet vid t.ex bovina mastiter orsakade av S. aureus. Det är givetvis mycket viktigt att alla stafylokockisolat testas med avseende på en eventuell penicillinasproduktion. Här kan man använda nitrocefintestet för att påvisa eventuell penicillinresistens. Detta är en enkel metod som går bra att använda i fält. Kor med penicillinresistenta stammar skall och får inte behandlas med penicillin.

På smådjurssidan är resistensläget ett annat. Eftersom penicillinasbildande stafylokockstammar, huvudsakligen Staphylococcus intermedius är vanligt förekommande, är bensylpenicillin knappast ett aktuellt terapival. Inte heller ampicillin (analogt med amoxicillin) bör användas.

Meticillinresistens hos S. intermedius har ännu inte med säkerhet verifierats någonstans i världen. Risken för sk klonal spridning av meticillinresistenta stammar är i nuläget därför minimal. Vid etablerade stafylokockinfektioner hos hund och katt är därför perorala cefalosporiner eller penicillinasstabila isoxapenicilliner (t.ex kloxacillin) klara förstahandsalternativ. Både ur farmakokinetisk synvinkel och med tanke på risken för resistensutveckling (selektion av bredspektrumbetalaktamasbildande gramnegativa bakterier) bör kombinationen amoxicillin/klavulansyra undvikas vid stafylokockinfektioner.

Resistens mot erytromycin och dessvärre även mot klindamycin har ökat kraftigt under senare år (sk MLS-resistens=Makrolid, Linkosamid och Streptograminresistens), med stor sannolikhet beroende på överanvändning av klindamycin. Klindamycin är ett mycket effektivt antibiotikum vid stafylokockinfektioner, i synnerhet vid osteomyelit och abscesser men skall ej användas som förstahandsmedel på alla stafylokockinfektioner.

Vi riskerar nu pga av okritiskt bruk att förlora ett av de mest effektiva medlen vi har vid dessa infektioner. Profylaktisk förskrivning av klindamycin vid t.ex munsanering på hund är ett bra exempel på onödig och ansvarslös antibiotikaanvändning (och oseriös läkemedelsinformation).

Med tanke på resistensutvecklingen för makrolider och linkosamider är det synnerligen viktigt att noga följa upp denna. Flitig provtagning och resistensbestämning rekommenderas för att förhindra spridning av MLS-resistens i hundpopulationen (MIC < 1 mg/l för erytromycinkänsliga stammar). Eftersom denna resistens i regel är mycket lättrörlig (transposabla erm-gener), finns också en uppenbar risk för "resistenssmitta" till humana stafylokocker och streptokocker.

Det är naturligtvis också oerhört viktigt både ur veterinär och humanmedicinsk synvinkel att eventuell meticillinresistens hos bovina S. aureus eller S. intermedius (MIC < eller lika med 0.5 mg/l) för oxacillinkänsliga stammar) upptäcks på ett så tidigt stadium att möjligheten finns att stoppa vidare smittspridning. Stammar med högre MIC för oxacillin är i regel sk borderlines (BORSA- se förra månadsbrevet). Djur infekterade med sådana stammar kan möjligen vara mer svårbehandlade med betalaktamer än "normalt". Alla "borderlineisolat" bör sändas till referenslaboratorium (SVA) för kontroll avseende mec-genen (verifieras med PCR-diagnostik).

Slutligen kan nämnas att man också i Danmark nu överger lappmetodiken vid resistensbestämningar för att helt övergå till MIC-bestämningsmetodik vid alla resistensbestämningar även i rutinbakteriologi. Eftersom man med denna metod för kvantitativa data (MIC-värden) på ett kvalitetssäkrat sätt, blir det därför möjligt att göra jämförelser mellan länder och laboratorier.

Resultat som man idag inom veterinärmedicinen för med den sk lappmetoden är tyvärr inte användbara ur epidemiologisk synvinkel. De är dessutom mer osäkra och kan vara svårtolkade ur klinisk synvinkel.

Konklusion
All eventuell meticillin- och MLS-resistens måste snabbt upptäckas och följas upp. Detta förutsätter att man vänder sig till laboratorier som använder kvalitetssäkrad diagnostik och resistensbestämningsmetodik (i nuläget MIC-bestämning).
Resistensutvecklingen är idag ett påtagligt hot mot både djur- och folkhälsa. Veterinärer har här ett stort ansvar.
Poolen av resistensgener är dessutom gemensam för både djur och människor.

Vid ev. frågor kontakta oss gärna:
Frågor?

Med vänlig hälsning
Per Jonsson  Professor  Norges Veterinærhøgskole