Nr 4/feb-99

Gula stafylokocker och MRSA

Under den senaste tiden har vi i massmedia hört mycket talas om multiresistenta bakterier, t.ex. multiresistenta enterokocker, pneumokocker och stafylokocker. Enterokocker och stafylokocker har nu utvecklat resistens mot alla tillgängliga antibiotika. Inga nya effektiva antibiotika för att möta detta hot ligger för närvarande i läkemedels- industrins "pipe-lines". Situationen i Skandinavien är emellertid förhållandevis god och relativt få multiresistenta bakterier isoleras här, troligen på grund av restriktivt användande av antibiotika. Frekvensen ökar dock för varje år och hotet att multiresistenta bakterier förs hit utifrån finns alltid.

Vad är "gula stafylokocker" och MRSA?

Stafylokocker kan delas in i två huvudgrupper: 

  1. De mer patogena koagulaspositiva stafylokockerna Staphylococcus aureus 

    2. S. intermedius 
    S. delphini 
    S. schleiferi subsp coagulans och 
  2. De i allmänhet mer "lågpatogena" koagulas-negativa stafylokockerna (Kns) Här finns 25 olika arter. 

    3. Några exempel är: 
    S. hyicus 
    S. epidermidis 
    S. simulans 
    S. chromogenes osv. som även de i vissa fall kan ge upphov till allvarliga infektioner. 
Om man odlar stafylokocker på vissa medier t.ex. nötblodagar brukar S. aureus (aureus-lat.= gyllengul) växa med kolonier som har en "smutsgul" färg pga pigmentbildning, medan många koagulas-negativa stafylokocker uppvisar vita kolonier. Inom humanmedicinen används inte sällan uttrycken gula stafylokocker för S. aureus ock vita stafylokocker för Kns.

Den brittiske bakteriologen Alexander Fleming (1881-1955), som upptäckte penicillinets verkningsmekanismer för ca 75 år sedan, varnade tidigt för en överanvändning av penicillin. I en intervju i The New York Times 1945 hävdade han att missbruk av penicillin kommer att leda till selektion och framväxt av penicillinresistenta mutanter. Redan år 1946 kom de första rapporterna om penicillinresistenta stafylokocker. Sedan dess har resistensproblemen ökat lavinartat. Idag är ca 80-90 % av de humana S. aureusstammarna på världsbasis resistenta mot penicillin. 

Lyckligtvis är situationen för animala S. aureus här i Skandinavien och i synnerhet i Sverige mycket god. Av bovina S. aureus i Sverige är det bara ca 5-10 % som bildar penicillinas (betalaktamas) och därmed är resistenta mot penicillin. I våra nordiska grannländer är siffran högre och trenden är i motsats till vårt land stigande. För S. intermedius, som är den stafylokockart som i allmänhet ger infektioner hos hund, katt och häst är dock penicillin- resistens, även i Sverige, mer utbredd. Av kliniska isolat från hund är cirka 70% penicillinasbildare idag, dvs ungefär samma frekvens som hos humana, kliniska isolat.

Eftersom resistens mot penicillin utvecklades snabbt, lyckades man 1959 få fram ett betalaktamasstabilt penicillin, nämligen meticillin (analogt med oxacillin, kloxacillin m.fl). När meticillinet kom var det ett revolutionerande medel mot S. aureus infektioner men redan två år senare, 1961, kom de första rapporterna om meticillinresistenta S. aureus (MRSA= Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus). MRSA är resistenta mot alla betalaktamantibiotika och har en karakteristisk gen, mecA. Det finns också andra meticillin- resistenta S. aureus som saknar mecA genen. Dessa brukar i anglosaxisk litteratur betecknas BORSA (Borderline Resistent S. Aureus). Meticillinresistenta S. aureus är ofta multiresistenta. 

Till helt nyligen var vankomycin det enda medel som MRSA inte utvecklat resistens mot.

I USA har MRSA ökat från 2% till 30% på 25 år och vid vissa sjukhus i tex Spanien utgör MRSA ca 50 % av S. aureus- stammarna. År 1997 kom de första rapporterna från USA och Japan om vancomycinresistenta S. aureus (MIC=8 mg/l mot normalt <2 mg/l). Vankomycinresistens hos enterokocker isolerade från djur är relativt vanligt i Europa sannolikt beroende på användningen av det med vankomycin närbesläktade avoparcin som tillväxtbefrämjare inom animalieproduktionen. Situationen i Sverige är en helt annan beroende på att avoparcin i foder förbjöds tidigt. Användningen av avoparcin förbjöds i hela Europa 1997. En mycket viktig anledning till detta beslut av EU-kommissionen var just (och är) farhågor för att den lättrörliga vankomycinresistensgenen (vanA) skall infektera stafylokocker.

MRSA hos djur

Såvitt är känt har inga MRSA eller motsvarande multi- resistens hos S. intermedius påvisats hos stammar isolerade från djur i Skandinavien. Däremot har multiresistens påvisats hos enstaka koagulas-negativa stafylokocker. I en undersökning vid Kirurgisk klinikk, Institutt for smådyr- sykdommer ved Norges Veterinärhögskole utfördes en screeningtest med avseende på förekomst av potentiella patogener i miljön vid kliniken. Två multiresistenta Staphylococcus haemolyticus (Kns) påvisades i undersökningen (humant ursprung?).

Meticillinresistenta S. epidermidis har isolerats från bovina mastiter i Sverige. Med största sannolikhet rörde det sig även här om humant ursprung. Från USA har rapporterats om MRSA hos en häst med infektion i Wisconsin och från Japan har rapporterats om MRSA från ett utbrott hos 16 hästar. I dessa fall var det fråga om nosokomiala infektioner dvs. patienterna hade infekterats på djursjukhus. 

Det finns all anledning att framför allt på djursjukhus men också i övrigt vara noga med desinfektion och aseptik samt inte minst vara restriktiv med antibiotikaanvändning och alltid grunda en riktad terapi på diagnostik.

När det gäller antibiotikaterapi så återkommer vi i nästa månadsbrev.

Vid ev. frågor kontakta oss gärna:
Frågor?
 
 
 
Med vänlig hälsning  
   
Per Jonsson 
Professor 
Norges Veterinærhøgskole